Šta je pre-eklampsija?

Pre-eklampsija je ozbiljna komplikacija u trudnoći koja se obično javlja nakon 20-te gestacijske nedelje i  praćena je hipertenzijom (pritisak veći od 140/90 mmHg) i značajnom  proteinurijom (>300mg/24h) . U praksi se dijagnostikuje najčešće tek nakon 32-ge gestacijske nedelje.

Problem se rešava  jedino prevremenim porodjajem i zbog toga  predstavlja konstantan izazov za kliničara koji mora da balansira između rizika da održi trudnoću i rizika od prevremenog porođaja. Javlja se u 3-5% slučajeva (incidenca je stalno u porastu – u poslednjih 10 godina zabeležen je porast od 40%).

Posledica ove komplikacije je morbiditet ili mortalitet majke, fetusa ili oba zajedno.

Ko oboljeva od pre-eklampsije?

Svaka trudnica i svaka  trudnoća je u riziku od pojave pre-eklampsije. Najveći rizik nosi  prva trudnoća. Dodatni faktori koji povećavaju rizik za pojavu pre-eklampsije su: dijastolni krvni pritisak >80 pri inicijalnom određivanju, značajna proteinurija pri inicijalnom određivanju, hronična hipertenzija, pre-eklampsija u predhodnim trudnoćama  ili istorija pre-eklampsije u porodici, multipla trudnoća, starost trudnice veća od 40 godina, BMI trudnice veći od 35 i drugi faktori.

Pre-eklampsija se može razviti čak i kod žena gde nije prisutan nijedan od faktora rizika.

Kliničke manifestacije mogu varirati od blagih do veoma teških formi. Pre-eklampsija udružena sa trombocitopenijom i povišenim aktivnostima enzima jetre predstavlja HELLP sindrom ( sinonim za hemolizu, povećane enzime jetre i niske trombocite).

Dijagnoza pre-eklampsije:

Trenutne mogućnosti za dijagnozu pre-eklampsije zasnivaju se na određivanju  proteinurije i merenju  krvnog pritiska. Ove karakteristike mogu varirati i biti povezane i sa drugim stanjima, između ostalog i sa drugim vidovima hipertenzije (gestaciona, hronična i esencijalna hipertenzija), čime je znatno otežana diferencijalna dijagnoza.

Sa druge strane, čak i blagi simptomi mogu biti povezani sa teškom formom pre-eklampsije.

Koji je mehanizam u osnovi pre-eklampsije?

Iako nije sasvim razjašnjen, predpostavljeni mehanizam nastanka pre-eklampsije je disfunkcija endotela kao posledica antagonizma između pro-angiogenih  faktora (VEGF -“Vascular Endothelial Growth Factor” i PlGF- “Placental Growth Factor”) sa jedne strane,  i anti-angiogenih faktora (Cirkulišućeg sFlt-1 – “Solubilni  “fms-like” tirozin kinaza-1“) sa druge strane.

VEGF I PlGFobezbeđuju  normalnu funkciju endotela. Povoljan efekat u sprečavanju pre-eklampsije najverovatnije se ostvaruje na sledeći način:

- Promovisanjem angiogeneze

-Snižavanjem  krvnog  pritiska putem snižavanja vaskularnog tonusa (najverovatnije indukcijom sintetaze azot monoksida (NO) i produkcijom vazodilatatornih prostaciklina u endotelijalnim ćelijama)

-Održavanjem  integriteta glomerularne filtracione barijere u bubrezima (koja obezbeđuje selektivnu filtraciju određenih molekula iz krvi u urin, i onemogućava prolaz molekula proteina kroz barijeru).

Za razliku od navedena dva faktora koji obezbeđuju normalnu funkciju endotela i time smanjuju rizik za nastanak pre-eklampsije, sFlt-1 predstavlja anti-angiogeni faktor koji antagonizuje njihovo dejstvo blokirajući njihovu interakciju sa receptorima na površini endotelnih ćelija, odnosno onemogućavajući njihovo dejstvo. Na taj način povećava rizik za nastanak pre-eklampsije.

Dalje, smatra se da u pre-eklampsiji dolazi do poremećaja na nivou placente kao posledica  neadekvatne imunološke adaptacije placente ili neadekvatne količine citotrofoblasta. Kao odgovor na loše remodelovanje placentalnih arterija, smanjuje se dotok krvi u placentu što za posledicu ima  hipoksiju placente. Lokalna hipoksija dovodi do povećanog oslobađanja anti-angiogenih faktora (sFlt-1), koji dovodi do smanjenja nivoa PlGFi VEGF u cirkulaciji, pa time i promena na nivou kardiovaskularnog, cerebrovaskularnog i renalnog sistema.

Činjenica da povećane koncentracije sFlt-1 blokiraju povoljno dejstvo VEGF-a i PlGF-a, koji igraju ključnu ulogu u angiogenezi i čiji disbalans prema dosadašnjim istraživanjima predstavlja osnov za nastanak pre-eklampsije, omogućava da se određivanjem ovih parametara u krvi identifikuju trudnice sa povećanim rizikom.

U odnosu na do sada korišćene parametre(povišen krvni pritisak >140/90, proteinuriju >300mg/24h, povećan protein/kreatinin odnos, poremećaj u razvoju ploda – slaba pokretljivost ili neadekvatna veličina shodno gestacijskoj starosti), određivanje sFlt-1 i PlGF i izračunavanje njihovog odnosa omogućava prepoznavanje trudnica u riziku 5-6 nedelja pre pojave pomenutih  kliničkih simptoma i znaka.

Preporučene referentne vrednosti:

Prema podacima iz uzoraka 280 zdravih trudnica sa normalnim ishodom trudnoće (odsustvo pre-eklampsije, HELLP sindroma, restrikcije intrauterinog rasta), dobijene su sledeće referentne vrednosti, raspoređene po parametrima i po nedeljama gestacijske starosti:

Proizvođač komercijalnih testova za određivanje ovih parametara  predlaže jedno određivanje tokom trudnoće, i upotrebu optimalnog  cut-off-a 85 za odnos sFlt-1/PlGF, sa kojim je postignuta klinička osetljivost 82% i specifičnost 95%.    

Šta je uzorak za određivanje ovih parametara?

Krv (Serum) trudnice se uzima u epruvetu sa separacionim gelom ili u običnu epruvetu bez gela.

Uzorak krvi je najbolje uzeti u samoj laboratoriji. Ako je neophodno da se uzorak uzme van laboratorije  moraju se strogo poštovati odredbe date u napomenama:

Napomena 1:

Ukoliko ne postoje mogućnosti da se puna krv dostavi laboratoriji najkasnije u roku od 2h od uzimanja, uzorak treba uzeti „Na ledu“ i dostaviti laboratoriji najkasnije u roku od 7h.

Izdvojeni serum se može čuvati do mesec dana u zamrzivaču na -20^oC. U tom slučaju se MORA dostaviti laboratoriji u zamrznutom stanju.

Napomena 2:

Uzeti uzorak „Na Ledu“ znači: pre uzimanja pripremiti posudu sa ledom u koju je dodato malo vode, epruvetu za uzimanje uzorka ostaviti nekoliko minuta u posudi sa ledom da se ohladi , uzeti potrebnu količinu uzorka i epruvetu vratiti odmah u čašu sa ledom. Uzorak se do laboratorije transportuje u čaši sa ledom.